鄰苯二甲醛( Orthophthalaldehyde，OPA) 由于其 刺激性氣味小、消毒時間短的優點作為第二代內鏡 清洗消毒劑近年來逐漸被廣泛應用，現階段日本鄰 苯二甲醛的使用率為 45% ，美國為 41%〔1〕。但由于 其易致敏反應被禁用于膀胱鏡消毒，且殘留 OPA 會 對患者胃腸黏膜產生損害〔2〕，導致異丙醇休克反 應〔3〕。雖然現有的國內外內鏡指南均強調了清洗 步驟對殘留消毒劑的清除作用〔4〕，但對于實際內鏡 的 OPA 殘留量及有效清除方法暫無相關研究報道。 因此，本研究從多水平處理方案驗證 OPA 經不同清 洗時間和方法后的殘留量，以期為臨床規范制定和 應用提供理論依據 材料與方法 1． 1 試驗材料 高效液相色譜儀，1200 HPLC( Agilent technolo?gies 公司) ; 漩渦振蕩器: SL － A256( Scientific Indus?tries 公司) ; 2，4 － 二硝基苯肼: 含量 99% ( 廣州化學 · 2611 · Chinese Journal of Disinfection 2016; 33( 12)試劑廠) ; 乙腈: 色譜純( MEＲK 公司) ; 鄰苯二甲醛: 含量 99% ( SIGMA － ALDＲICH 公司) 。 本研究采用的內鏡為 GIF － Q260J( Olympus 公 司) ，0． 55% CIDEX OPA 消毒液( 強生公司) ，一體 化內鏡清洗消毒水槽 1 套( 深圳柯麗爾) ，自動噴淋 式內窺鏡清洗消毒槽 1 套( 國家實用新型專利: ZL 2013 2 0185558． 2) ，內鏡自動清洗消毒機 1 臺( 強 生公司) 。 1． 2 試驗方法 1． 2． 1 分組方法 試驗分為 4 組: 第 1 組為空白對照組，直接使用過濾水清洗后采樣; 第 2 組為單股水 流組，采用傳統水龍頭進行清洗; 第 3 組為噴淋式清 洗組，以流量水泵為依托，在清洗槽槽體各壁均安裝 旋轉噴淋頭，清洗水可從噴淋頭集中射出，均勻覆蓋沖洗內鏡所有外表面; 第 4 組為自動清洗消毒機組， 使用自動清洗消毒機進行清洗。除空白對照組內鏡 不浸泡 OPA 外，實驗組內鏡均先浸泡 OPA 5 min。 每組各 12 條內鏡，清洗時間分為 1、2、3、4 min 共 4 個水平。控制進水管壓力，每組方法清洗水量均為 10 L /min。 1． 2． 2 采樣方法 清洗后的內鏡用高壓氣槍吹干， 將純化水浸泡插入部外表面 5 min 后收集; 使用高 效液相色譜儀分析殘留 OPA 濃度。分別作用 1、2、 3、4 min。 1． 2． 3 高效液相色譜法 色譜分析 C18色譜柱( 可 選用 Lunna － C18 柱，150mm × 4． 6mm，5 ( m) ，流動 相: 乙 腈: 水 = 50: 50 ( v /v ) ，柱 溫: 25℃，流 速: 1 ml /min，檢測波長: 220 nm，進樣體積: 20 μl。 1． 3 統計方法 數據以 x珋± s 表示，采用 SPSS 13． 0 統計軟件對 數據進行分析，用多因素析因設計方差分析對處理 方法和處理時間作統計分析，對同一組間不同水平 的 OPA 殘留量采用 LSD 法進行比較，P ＜ 0． 05 表示 差異有統計學意義。 2 結果 應用析因設計資料方差分析不同清洗方法及處 理時間后 OPA 殘留量間差異，均存在統計學差異， 需采用 LSD 進行多重比較。 2． 1 不同清洗方法 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 自動清洗消毒機組 OPA 殘留量最低，與空白對 照組間無統計學差異，清除效果最佳。單股水流組 的 OPA 殘留量最高，與各組間均存在顯著性差異。 噴淋式清洗組與自動清洗消毒機組間戊二醛殘留量 雖無統計學差異，但均值比較噴淋式清洗組較自動 清洗消毒機組和空白對照組均高( 表 1) 。 表 1 不同清洗方法對內鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理方法 ( I) 處理方法 ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區間 下限 上限 空白對照 單股水流 -0． 597* 0． 085 0． 000 -0． 770 -0． 423 噴淋 -0． 265* 0． 085 0． 004 -0． 438 -0． 092 自動洗消機 -0． 127 0． 085 0．144 -0． 301 0． 046 單股水流 空白對照 0． 597* 0． 085 0． 000 0． 423 0． 770 噴淋 0． 332* 0． 085 0． 000 0． 159 0． 505 自動洗消機 0． 469* 0． 085 0． 000 0． 296 0． 643 噴淋 空白對照 0． 265* 0． 085 0． 004 0． 092 0． 438 單股水流 -0． 332* 0． 085 0． 000 -0． 505 -0． 159 自動洗消機 0． 137 0． 085 0． 116 -0． 036 0． 311 自動洗消機 空白對照 0． 127 0． 085 0． 144 -0． 046 0． 301 單股水流 -0． 469* 0． 085 0． 000 -0． 643 -0． 296 噴淋 -0． 137 0． 085 0． 116 -0． 311 0． 036 注: 基于觀測到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級別上較顯著。 2． 2 不同清洗時間 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 清洗時間為 1 min 時，OPA 的殘留量與其他時 間點具有顯著性差異，2 min 與 3 min、4 min 時間組 間無顯著性差異。處理時間達 2 min 后對 OPA 的 殘留量清除效果無變化( 表 2) 。 表 2 不同清洗時間對內鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理 時間( min) ( I) 處理 時間( min) ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區間 下限 上限 1 2 0． 300* 0． 085 0． 001 0． 126 0． 473 3 0． 306* 0． 085 0． 001 0． 133 0． 479 4 0． 258* 0． 085 0． 005 0． 085 0． 431 2 1 － 0． 300* 0． 085 0． 001 － 0． 473 － 0． 126 3 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 167 0． 180 4 － 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 215 0． 132 3 1 － 0． 306* 0． 0850． 001 － 0． 479 － 0． 133 2 － 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 180 0． 167 4 － 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 221 0． 125 4 1 － 0． 258* 0． 085 0． 005 － 0．431 － 0． 085 2 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 132 0． 215 3 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 125 0． 221 注: 基于觀測到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級別上較顯著。 3 討論 我國現有的內鏡機構多使用自動灌流器( 或壓 力水槍) 對內鏡管腔進行沖洗，以其產生的液體沖 刷力達到漂洗效果。但是內鏡外表面的沖洗仍多使 用傳統的水龍頭沖洗方法，該方法存在水流分布不 均勻與壓力限制問題，易導致消毒液在內鏡外表面 殘留量高。改進內鏡清洗方法，減少 OPA 殘留量是 臨床工作中引起關注的問題。本研究結果顯示，自 動清洗消毒機組 OPA 殘留量最低，噴淋式清洗槽次 之，單股水流最高，說明噴淋式清洗槽和自動清洗消 毒機可更有效的清除 OPA 殘留，原因可能與兩者均 采用全方位壓力噴灑原理進行沖洗，其沖刷力和水 流的均勻分布對 OPA 清除更為有效。其中噴淋式 清洗槽由于成本遠低于自動清洗消毒機，符合我國 臨床實際需求，值得推廣應用。 · 3611 · 中國消毒學雜志 2016 年第 33 卷第 12 期合理設置清洗時間，提高清洗效率內鏡表面殘留 OPA 與清洗流程時長呈負相關。本研究結果顯示，當 清洗時間達 2 min( 量 = 20 L) 時，OPA 殘留量趨于 穩定。可能與 NormanMiner 等〔5〕報道的 OPA 能被內 鏡管腔自身的聚合材料吸收而持續存在有關。因此， 臨床實踐進行內鏡清洗時，并非清洗時間越長對 OPA 的清除效果越好。參考本研究結果，合理設置內鏡清 洗步驟時間，既可有效去除 OPA 在內鏡表面的殘留， 又可提高清洗效率，從而提高內鏡周轉率。 和傳統消毒劑戊二醛相比，OPA 使用濃度有所 降低，但直接接觸仍會引起眼睛、皮膚和粘膜的損 傷〔 6〕。我國現有清洗消毒規范對內鏡等器械消毒劑殘留量及清洗環節均未有明確規定〔 7〕，因此使用 內鏡機構對消毒劑相關化學性胃腸炎、過敏反應等 亦缺乏重視。本研究結果證實，不充分的清洗會導 致 OPA 殘留量升高，因而規范內鏡清洗環節流程、 制定相關標準及規范是提高清洗消毒效果，保障患 者安全的重要保障。 入口近，細菌相對容易進入體內，感染發生率高。導 管動脈端為側孔開口，應用過程中常因血流不暢致 血栓發生率高〔4〕，處理血栓過程亦又增加了感染機 會。血液透析患者一般每周需進行 2 ～ 3 次，每 2 次 透析至少間隔 24 h 以上，期間留置中心靜脈導管可 能被細菌污染，而普通的消毒液在消毒完成后并無 持久的抑菌效果，以致增加感染。置管部位和留置 時間是影響導管感染的主要因素，股靜脈置管較頸 部更容易感染。導管感染率也隨留置時間延長而呈 直線性上升〔5〕。 葡萄糖酸氯己定是氯己定的葡萄糖酸鹽，屬于 陽離子表面活性劑和常用皮膚黏膜消毒劑，主要是 破壞細菌胞膜上的滲透屏障，低濃度可導致細菌部 分胞漿滲漏，高濃度則可致胞漿凝聚變性，從而達到 殺滅細菌的作用〔6〕。乙醇不僅能促進葡萄糖酸氯 己定殺菌作用，起到協同增效作用，能快速殺滅細菌 繁殖體及分枝桿菌、真菌孢子、親脂病毒，并具有速 效、速干的特點，還具有持續抑菌的效果〔7〕。 大量研究表明，股靜脈留置導管的感染發生率高 于頸內靜脈〔8〕。本研究結果顯示，使用葡萄糖酸氯己 定醇進行消毒，股靜脈組與頸內靜脈組患者感染率并無顯著統計學意義，而使用碘伏消毒液的兩組患者的 感染發生率則有顯著統計學意義。此現象可能是由于 葡萄糖酸氯己定醇更有利于局部保持持久抑菌有關。 有文獻報道，隨著置管時間的延長，感染的發生 率也隨之升高9〕，本研究結果也支持這種觀點。但 置管時間大于 2 周時，實驗組的感染發生率明顯低 于對照組，提示葡萄糖酸氯己定醇能有效降低血液 透析患者因長時間留置中心靜脈導管所導致的導管 相關感染的發生。因此，葡萄糖酸氯己定醇與碘伏 比較，用于中心靜脈血管留置消毒效果更確切，且具 有良好的長效抑菌能力，能有效降低血液透析患者 中心靜脈導管感染的發生率，值得臨床推廣和應用。